Nortriptyline

ATC: N06AA10

Nortrilen
Ouderenzorg

Selecties

Zenuwstelsel

  • Ernstige depressie, in combinatie met psychotherapie:
    • Tweede keuze, indien contra-indicatie voor sertraline (SSRI).
    • Bij de ziekte van Parkinson: keuze tussen sertraline en nortriptyline afhankelijk van de patiëntkarakteristieken, comorbiditeiten en de mogelijke bijwerkingen, na een juiste instelling van de dopaminerge medicatie.
  • Neuropatische pijn (offlabel gebruik):
    • Pijnlijke diabetische neuropathie: keuze tussen nortriptyline, gabapentine en duloxetine, afhankelijk van de patiëntkarakteristieken, comorbiditeiten en de mogelijke bijwerkingen.
    • Postherpetische neuropathie: keuze tussen nortriptyline en gabapentine, afhankelijk van de patiëntkarakteristieken, comorbiditeiten en de mogelijke nevenwerkingen.

Motivatie

Ernstige depressie, indien contra-indicatie voor SSRI

  • Er is geen evidentie dat bij depressie de doeltreffendheid van de tricyclische antidepressiva (TCA's) en van de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) verschilt. Tricyclische antidepressiva geven echter meer bijwerkingen bij ouderen. Er wordt dan ook een voorkeur gegeven aan een SSRI (sertraline).
  • TCA’s zijn te verkiezen boven SSRI’s bij gelijktijdige behandeling met NSAID’s of anti-aggregantia, bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen of bij (risico op) hyponatriëmie. ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
  • Bij ernstige depressie wordt aanbevolen te behandelen met een antidepressivum in combinatie met psychotherapie.

Neuropathische pijn

  • Werkzaamheid :
    • Nortriptyline is een oudere molecule, de studies waren destijds niet zo uitgebreid en vergelijkende studies worden niet meer opgezet. De weinige studies die er zijn hebben meestal betrekking tot amitriptyline, maar nortriptyline is de actieve metaboliet van amitriptyline.
    • Nortriptyline is werkzaam bij zowel diabetische neuropathie als postherpetische neuralgie.
  • Veiligheid :
Binnen de klasse van TCA’s wordt nortriptyline geselecteerd, omdat dit middel minder orthostatische hypotensie veroorzaakt en relatief weinig ongewenste anticholinerge effecten heeft.
Indicatie
Ernstige depressie - 2de keuze (met enkele uitzonderingen), in associatie met psychotherapie Pijnlijke diabetische neuropathie: keuze tussen nortriptyline, gabapentine en duloxetine, afhankelijk van de patiëntkarakteristieken Postherpetische neuropathie: keuze tussen nortriptyline en gabapentine, afhankelijk van de patiëntkarakteristieken
Criteria voor
de selectie		 Werkzaamheid + + +
Veiligheid +/-
Gebruiksgemak
Prijs
Expert
consensus


Dosering

Depressie

  • Aanvangsdosis: 25 mg per dag ’s morgens (maximale dosis : 50 mg per dag).
  • Bij oudste ouderen, ernstige somatische comorbiditeit en bij dementie starten met 10 mg (magistraal).
  • Bij voldoende therapeutische respons (na 6 tot 8 weken), behandeling verderzetten gedurende minstens 6 tot 12 maanden na remissie.
  • Bij stopzetten van de behandeling is het raadzaam de dosis geleidelijk te verminderen (zie Tools – afbouwen van antidepressiva).

Neuropathische pijn

  • Starten met 10 mg (magistraal).
  • Verhoog de dosis naar 25 mg na 2 tot 3 weken, indien dit goed wordt verdragen en er nog onvoldoende pijncontrole bekomen werd.

In geval van nierfalen

  • Geen dosisaanpassing nodig bij nierinsufficiëntie.

Delen en pletten

De rubrieken hieronder verwijzen naar de geneesmiddelgroep waartoe het hier beschreven geneesmiddel behoort, indien deze beschikbaar zijn in het Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium.

Bijzondere voorzorgen

Ongewenste effecten

  • Zie 10.3. Antidepressiva
  • Gewichtstoename.
  • Orthostatische hypotensie en hartgeleidingsstoornissen (kinidine-achtig effect), vooral bij ouderen, bij voorafbestaande cardiovasculaire pathologie en bij hoge doses; bij overdosering ritmestoornissen (bv. torsades de pointes), met mogelijk fatale afloop.
  • Anticholinerge effecten (vooral amitriptyline) (zie Inl.6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten).
  • Sedatie, vooral met amitriptyline, dosulepine en maprotiline. Dit sedatieve effect kan gewenst zijn bij depressie met angst of slaapstoornissen; de hoogste dosis of de enige dagdosis wordt bij voorkeur 's avonds ingenomen. Andere antidepressiva van deze groep zijn weinig of niet sedatief, of zelfs licht activerend (nortriptyline); ze veroorzaken soms angst, agitatie en slapeloosheid, en worden liefst niet 's avonds ingenomen.

Interacties

  • Zie 10.3. Antidepressiva
  • Verminderd effect van antihypertensiva met centrale werking door de meeste TCA's en aanverwanten.
  • Versterkt effect van sympathicomimetica, bv. gebruikt als decongestiva, door de meeste TCA's en aanverwanten.
  • Amitriptyline en clomipramine zijn substraten van CYP1A2 en CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.); amitriptyline is daarenboven een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.).
  • Nortriptyline is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) en van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.).
  • Imipramine is een substraat van CYP1A2 en CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
  • Middelen met een potentieel obstiperend effect (waaronder opioïden, andere imipramine-derivaten, H1-antihistaminica, diuretica, verapamil, diltiazem, amlodipine, ondansetron, moxonidine, clonidine): verhoging van het obstipatierisico.

Contra-indicaties

  • Associatie met MAO-inhibitoren (zie 10.3. Antidepressiva, rubriek “Interacties”).
  • Recent myocardinfarct.
  • Hartaritmieën, geleidingsstoornissen (vooral AV-blok).
  • Deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten) voor de producten met anticholinerg effect (vooral amitriptyline).
  • Amitriptyline, dosulepine: ernstige leverinsufficiëntie (SKP).