Selecties

Dermatologie

• Onychomycose (vingernagels): indien orale behandeling noodzakelijk is, zoals bij patiënten met een hoog infectierisico (diabetes mellitus, behandeling of ziekte met een immunosuppressief effect) en alleen na mycologische bevestiging.

Motivatie

• Complicaties bij onychomycose zijn zeldzaam en medicamenteuze behandeling is alleen gerechtvaardigd als er een hoog risico op infectie is.
• De beschikbare gegevens over de werkzaamheid hebben voornamelijk betrekking op terbinafine en itraconazol. Een klinisch en esthetisch bevredigende respons wordt waargenomen bij slechts ongeveer de helft van de behandelde patiënten.
• BAPCOC raadt behandeling (met orale medicatie) alleen aan bij immunogecompromitteerde patiënten of diabetes mellitus (grade 1C). Orale behandeling kan verder ook om esthetische redenen overwogen worden, maar alleen in gevallen van microbiologisch bevestigde onychomycose (grade 2C – voir BAPCOC).
• Aangezien, vooral bij ouderen, de risico’s op interacties en ongewenste effecten hoog zijn, moet men het voorschrijven beperken tot de situaties met het hoogste risico en niet behandelen om louter esthetische redenen.
• Bij de keuze van de molecule (terbinafine voor onychomycose van de voet en itraconazol voor onychomycose van de hand), moet ook rekening worden gehouden met de individuele kenmerken van de patiënt.

Dosering

• Onychomycose van de vingernagels: pulstherapie (in totaal 2 pulsen)
  • 1 puls = 400 mg p.d. in 2 doses gedurende 1 week, daarna 3 weken geen itraconazol.

In geval van nierfalen

• De orale biologische beschikbaarheid van itraconazol kan lager zijn bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Delen en pletten

• Delen: zie de farmaceutische vormen vermeld in het GGR naast de specialiteit (itraconazol). Zie ook Intro 2.11.7 De toedieningswegen en farmaceutische vormen voor meer informatie over de gebruikte termen.
• Pletten: zie Intro 2.11.12. Pletten van een geneesmiddel. Zie ook Pletfiches (voer de naam van de molecule in de zoekbalk in).

Bijzondere voorzorgen

• Voor voriconazol kunnen de plasmaconcentraties sterk variëren van persoon tot persoon en is het opvolgen ervan aangeraden.
• De maagsapresistente tabletten op basis van posaconazol hebben een betere biologische beschikbaarheid dan de suspensie; bij uitwisselen van de twee vormen zonder dosisaanpassing zijn ernstige ongewenste effecten gerapporteerd [zie Folia december 2018].
• Itraconazol harde capsules moeten worden toegediend tijdens of vlak na een maaltijd (SKP). De plasmaconcentraties van itraconazol zijn namelijk hoger wanneer het onder deze omstandigheden wordt ingenomen. Bij patiënten met een verminderde maagzuursecretie (door achloorhydrie of het gebruik van geneesmiddelen die de maagzuursecretie verminderen) wordt aanbevolen om itraconazol in te nemen met een zure drank. [Zie Folia april 2024].
• Bij de oudere patiënten: miconazol en andere azoolderivaten zijn sterke inhibitoren van CYP-iso-enzymen, met risico van interacties (zie tabel Ic. in Inl.6.3.): zeker bij ouderen met polyfarmacie moet het risico van interacties nagekeken worden.
• Bij de oudere patiënten: bijzondere aandacht voor het risico van QT-verlenging met fluconazol en andere azoolderivaten.

Ongewenste effecten

• Fluconazol, mogelijk ook met itraconazol, posaconazol en voriconazol: verlenging van het QT-interval, met risico van torsades de pointes (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes).
• Fluconazol: gastro-intestinale last, rash, stijging van de leverenzymen.
• Isavuconazol: gastro-intestinale last, stijging van de leverenzymen, dyspneu, hoofdpijn, hypokaliëmie, huiduitslag, reactie ter hoogte van de injectieplaats.
• Itraconazol: gastro-intestinale last, rash, hepatotoxiciteit, hoofdpijn, neuropathie, hartfalen.
• Miconazol: nausea en braken, diarree bij langdurige behandeling. Verstikking door gebruik van de orale gel bij zuigelingen en jonge kinderen is gerapporteerd [zie Folia september 2012].
• Posaconazol en voriconazol: koorts, hoofdpijn, gastro-intestinale last, stijging van de leverenzymen, perifeer oedeem, hematologische stoornissen, visusstoornissen, tromboflebitis ter hoogte van de injectieplaats.
• Voriconazol: fotosensibilisatie (vooral bij langdurige behandeling).

Interacties

• Toename van het effect van vitamine K-antagonisten.
• Fluconazol (mogelijk ook itraconazol, posaconazol en voriconazol): verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere geneesmiddelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes).
• Voriconazol: flucloxacilline leidt tot subtherapeutische plasmaconcentraties van voriconazol bij de helft van de patiënten.
• Itraconazol: verminderd resorptie van itraconazol door PPI's door de veranderde maag-pH [zie Folia april 2024].
• Fluconazol is een substraat van CYP2C9 en CYP2C19, en een inhibitor van CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. een toename van het effect van vitamine K-antagonisten.
• Isavuconazol is een substraat van CYP3A4, een inhibitor van CYP3A4 en P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Itraconazol is een substraat en inhibitor van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Miconazol is een inhibitor van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met o.a. toename van het effect van vitamine K-antagonisten.
• Posaconazol is een inhibitor van CYP3A4 en substraat van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Voriconazol is een substraat van CYP2C19 en CYP3A4, en een inhibitor van CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. toename van het effect van vitamine K-antagonisten.

Contra-indicaties

• Fluconazol: zwangerschap (tenzij de eenmalige dosis bij candida-vulvovaginitis, zie 6.1.1. Vulvovaginale candidose); risicofactoren voor QT-verlenging (zie Inl.6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes).
• Miconazol orale gel: zuigelingen jonger dan 6 maanden; jonge kinderen met onvoldoende ontwikkelde slikreflex [zie Folia september 2012].

Prijstabel