Nieuwigheden bij de medicamenteuze behandeling van chronische pijn

De behandeling van pijn en meer in het bijzonder van kankerpijn was reeds onderwerp van een commentaar van de redactie in de Folia oktober 1995. Daarin werden o.a. de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie met betrekking tot de drie stappen van de pijncontrole herhaald. Andere geneesmiddelen die nuttig kunnen zijn in deze indicatie, zoals niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, corticosteroïden, antidepressiva en anti-epileptica werden eveneens vermeld.

Nieuwe aanpakken in de controle van chronische pijn zijn de laatste jaren ontwikkeld. Het gaat o.a. om tramadol, capsaïcine, anti-epileptica en nieuwe toedieningswegen van bestaande geneesmiddelen.

Tramadol

Tramadol is een analgeticum met centrale werking waarvan de morfine-achtige effecten vergelijkbaar zijn met deze van codeïne. Uit gecontroleerde studies blijkt dat de doeltreffendheid bij musculo-skeletale pijn vergelijkbaar of groter is dan deze van dextropropoxyfeen. Tramadol heeft geen ongewenste effecten ter hoogte van de maagmucosa, en interageert niet met de orale anticoagulantia. Het kan daarentegen nausea, sedatie en duizeligheid veroorzaken. [N.v.d.r.: monddroogte, zweten, beven, convulsies en anafylactische reacties zijn eveneens beschreven.]

Capsaïcine

De werking van capsaïcine is gebaseerd op de inhibitie van neuropeptiden die tussenkomen in de perifere gevoeligheid. In meerdere studies is aangetoond dat capsaïcine, onder vorm van een zalf, nuttig kan zijn bij de behandeling van postherpetische neuralgie en pijnlijke diabetische neuropathie. Bij elke applicatie van de zalf kan een branderig gevoel optreden, dat in het algemeen na 3 à 4 weken verdwijnt; het duurt trouwens zolang eer het pijnstillend effect tot uiting komt. [N.v.d.r.: de specialiteiten op basis van capsaïcine die in België beschikbaar zijn, worden gebruikt als rubefaciens, en zijn sterk geconcentreerd. Ze worden niet aanbevolen in deze indicatie. Zalven met 0,075% capsaïcine (AXSAIN, ZOSTRIX) kunnen door de apotheker op medisch voorschrift ingevoerd worden uit het Verenigd Koninkrijk.]

Anti-epileptica

De rol van anti-epileptica bij de behandeling van chronische zenuwpijnen staat vast. Van de nieuwe anti-epileptica [zie ook Folia maart 1998] zijn lamotrigine en gabapentine recent onderzocht in gecontroleerde studies.

In een placebo-gecontroleerd onderzoek was lamotrigine, geassocieerd aan een matig hoge dosis carbamazepine (400 mg p.d.), doeltreffend bij refractaire trigeminusneuralgie. Geïsoleerde rapporten suggereren dat lamotrigine ook doeltreffend zou zijn bij andere types van neuralgie, in het bijzonder deze van centrale oorsprong. De ongewenste effecten van lamotrigine zijn vergelijkbaar met deze van de andere anti-epileptica; huidreacties lijken echter frequenter op te treden en kunnen ernstiger zijn.

In twee gerandomiseerde gecontroleerde studies is aangetoond dat gabapentine doeltreffend is bij de behandeling van postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie. Gabapentine vertoont weinig interacties en ongewenste effecten.

De fentanylpleister

[zie Folia mei 1998]. De pleister op basis van fentanyl kan nuttig zijn, in het bijzonder bij patiënten met kankerpijn en met slikproblemen. De pleister stelt 25 à 100 μg fentanyl per uur vrij [n.v.d.r.: in functie van zijn oppervlakte] en moet om de 72 uur worden vervangen. De ongewenste effecten zijn vergelijkbaar met deze van morfine, met een geringer risico op obstipatie. Het gebruik van deze pleister op basis van fentanyl bij niet-maligne chronische pijn is controversieel. Preliminaire gegevens afkomstig uit een kleinschalig onderzoek, suggereren dat bij een aantal patiënten met lumbalgie de fentanylpleister doeltreffend kan zijn.

Besluit

De aanpak van chronische pijn is de laatste jaren geëvolueerd en omvat, naast symptomatische maatregelen, therapeutische maatregelen specifiek gebaseerd op de fysiopathologie van de pijn. Nieuwe moleculen worden nog onderzocht.

Naar

• T. Nurmikko et al: Control of chronic pain. Brit Med J 317 : 1438-1441(1998)

Specialiteitsnamen

• In [ La Revue Prescrire 193 : 217-218(1999) werden recent de analgetische indicaties van een aantal anti-epileptica besproken. Er wordt o.a. geschreven dat de analgetische werking van anti-epileptica beperkt is tot een aantal onder hen en tot sommige indicaties, met name carbamazepine bij faciale neuralgie, carbamazepine of fenytoïne bij diabetische neuropathie. De nieuwe anti-epileptica worden in dat artikel niet besproken.
• De aanpak van kankerpijn en van chronische pijn waren ook onderwerp van twee artikels recent gepubliceerd in de Lancet 353 : 1695-1700en (1999)